Consultation
médecin / infirmier(ère) nouveau patient
Sexe
*
Masculin
Féminin
Nom (tel qu’indiqué sur votre carte d’assurance maladie) s.v.p.
Prénom
Nom de famille
Date de naissance
*
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jour
/
Janvier
février
mars
Avril
Mai
juin
Juillet
août
Septembre
octobre
novembre
Décembre
Mois
/
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
1903
1902
1901
Année
No. Assurance maladie
*
Expiration
*
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jour
/
Janvier
février
mars
Avril
Mai
juin
Juillet
août
Septembre
octobre
novembre
Décembre
Mois
/
2029
2028
2027
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
Année
Adresse
Numéro et nom de la rue
Ville
Province
Code postal
Afghanistan
Albania
Algeria
Andorra
Angola
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Australia
Austria
Azerbaijan
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Central African Republic
Chad
Chile
China
Colombia
Comoros
Congo
Congo (Brazzaville)
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curacao
Cyprus
Czech Republic
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
East Timor (Timor Timur)
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Eswatini
Ethiopia
Fiji
Finland
France
Gabon
Gambia, The
Georgia
Germany
Ghana
Greece
Grenada
Guatemala
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Korea, North
Korea, South
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Mauritania
Mauritius
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Morocco
Mozambique
Myanmar
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
North Macedonia
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Romania
Russia
Rwanda
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Vincent
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
South Africa
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Togo
Tonga
Trinidad and Tobago
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
Wales
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Pays
Téléphone résidence
*
Cellulaire
Courriel
Langue
*
Français
Anglais
Êtes-vous référé par un médecin de famille ?
*
Oui
Non
Nom de votre médecin de famille
Avez-vous une référence?
Avez-vous eu une chirurgie dans les 5 dernières années ?
*
Oui
Non
Spécifiez
Décrivez brièvement votre historique de santé des 5 dernières années
*
Quels sont vos antécédents familiaux ?
*
Pour quels problèmes de santé consultez-vous ?
*
Depuis combien de temps avez-vous ce ou ces problème(s) ?
Nommez les médicaments prescrits par un professionnel de la santé que vous prenez actuellement ou avez déjà essayés pour ce ou ces problème(s)
Avez-vous des allergies alimentaires ou aux médicaments ?
*
Oui
Non
Si oui, lesquelles
Êtes-vous un fumeur ou un ancien fumeur ?
*
Oui
Non
Combien de cigarettes par semaine ?
Nombre de consommation d’alcool par semaine ?
Avez-vous déjà reçu un diagnostic de bipolarité, dépression sévère, schizophrénie ou de déficience cardiaque sévère ?
*
Oui
Non
Avez-vous déjà consommé du cannabis à des fins médicales ou récréatives ?
*
Oui
Non
Comment avez-vous entendu parler de nous ?
*
Amis
Famille
Professionnel de la santé
Radio
Magazines
Journaux
Internet
Veuillez prendre connaissance des informations ci-dessous et cochez j’accepte les conditions. Je comprends que Nature Médic ne remplace pas mon médecin de famille et ne peut garantir l’efficacité du traitement, ni se porter responsable des effets indésirables qui pourraient survenir. Je consens à ce que Nature Médic divulgue mes renseignements personnels aux professionnels de la santé assignés à mon dossier ou à mon médecin traitant. En devenant patient(e) chez Nature Médic, j’accepte de recevoir leur communication par courriel. Je comprends également que Nature Médic ne vend aucun produit et ne peut être tenue responsable de la qualité ou de la disponibilité des produits de cannabis médical. Je m’engage à suivre le plan de traitement qui me sera communiqué, à m’approvisionner auprès des fournisseurs autorisés par Santé Canada et à aviser la clinique si je cesse le traitement. Je comprends que je peux déplacer mon rendez-vous en avisant 48 h à l’avance mais qu’aucun rendez-vous annulé ou manqué ne sera remboursé.
*
J'accepte
Je refuse
Tarif de consultation
*
CAD
Vérification de sécurité