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Masculin

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Nom (tel qu’indiqué sur votre carte d’assurance maladie) s.v.p.

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Mois

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Numéro et nom de la rue Ville Province Code postal Pays

Téléphone résidence*

Cellulaire

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Français

Anglais

Êtes-vous référé par un médecin de famille ?*

Oui

Non

Nom de votre médecin de famille

Avez-vous une référence?

Avez-vous eu une chirurgie dans les 5 dernières années ? *

Oui

Non

Spécifiez

Décrivez brièvement votre historique de santé des 5 dernières années *

Quels sont vos antécédents familiaux ? *

Pour quels problèmes de santé consultez-vous ? *

Depuis combien de temps avez-vous ce ou ces problème(s) ?

Nommez les médicaments prescrits par un professionnel de la santé que vous prenez actuellement ou avez déjà essayés pour ce ou ces problème(s)

Avez-vous des allergies alimentaires ou aux médicaments ? *

Oui

Non

Si oui, lesquelles

Êtes-vous un fumeur ou un ancien fumeur ? *

Oui

Non

Combien de cigarettes par semaine ?

Nombre de consommation d’alcool par semaine ?

Avez-vous déjà reçu un diagnostic de bipolarité, dépression sévère, schizophrénie ou de déficience cardiaque sévère ?*

Oui

Non

Avez-vous déjà consommé du cannabis à des fins médicales ou récréatives ? *

Oui

Non

Veuillez prendre connaissance des informations ci-dessous et cochez j’accepte les conditions. Je comprends que Nature Médic ne remplace pas mon médecin de famille et ne peut garantir l’efficacité du traitement, ni se porter responsable des effets indésirables qui pourraient survenir. Je consens à ce que Nature Médic divulgue mes renseignements personnels aux professionnels de la santé assignés à mon dossier ou à mon médecin traitant. En devenant patient(e) chez Nature Médic, j’accepte de recevoir leur communication par courriel. Je comprends également que Nature Médic ne vend aucun produit et ne peut être tenue responsable de la qualité ou de la disponibilité des produits de cannabis médical. Je m’engage à suivre le plan de traitement qui me sera communiqué, à m’approvisionner auprès des fournisseurs autorisés par Santé Canada et à aviser la clinique si je cesse le traitement. Je comprends que je peux déplacer mon rendez-vous en avisant 48 h à l’avance mais qu’aucun rendez-vous annulé ou manqué ne sera remboursé.*

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