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Féminin

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Mois

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Année

Avez-vous changé d’adresse dans la dernière année ?

Oui

Non

Si oui, précisez la nouvelle adresse

Numéro civique et nom de la rue Ville Province Code postal Pays

Téléphone résidence*

Cellulaire(1)

Courriel

Dans la dernière année, y a-t’il eu un changement parmi les professionnels de la santé qui vous suivent ? *

Oui

Non

Si oui, précisez

Avez-vous subi une chirurgie dans les douze derniers mois ?

Oui

Non

Avez-vous reçu un nouveau diagnostic dans la dernière année ou noté un changement important dans votre état de santé ? *

Oui

Non

Si oui, précisez

Avez-vous essayé des nouveaux médicaments ou traitements dans la dernière année ?*

Oui

Non

Si oui, spécifiez s.v.p.

Avez-vous cessé certains médicaments ou traitements ? *

Oui

Non

Si oui, précisez s.v.p.

Veuillez prendre connaissance des informations ci-dessous et cochez j’accepte les conditions. Je comprends que Nature Médic ne remplace pas mon médecin de famille et ne peut garantir l’efficacité du traitement, ni se porter responsable des effets indésirables qui pourraient survenir. Je consens à ce que Nature Médic divulgue mes renseignements personnels aux professionnels de la santé assignés à mon dossier ou à mon médecin traitant. En devenant patient(e) chez Nature Médic, j’accepte de recevoir leur communication par courriel. Je comprends également que Nature Médic ne vend aucun produit et ne peut être tenue responsable de la qualité ou de la disponibilité des produits de cannabis médical. Je m’engage à suivre le plan de traitement qui me sera communiqué, à m’approvisionner auprès des fournisseurs autorisés par Santé Canada et à aviser la clinique si je cesse le traitement. Je comprends que je peux déplacer mon rendez-vous en avisant 48 h à l’avance mais qu’aucun rendez-vous annulé ou manqué ne sera remboursé.*

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